Morse 跌倒評估量表：六項評分、分數等級與高危分界線
Morse 跌倒評估量表以六項評分，總分由 0 至 125：0 至 24 分為低風險，25 至 44 分為中風險，45 分或以上為高風險。等級決定觀察密度，也決定照顧計劃要改什麼。
作者 SteadiCore
跌倒風險評估工具實際是什麼
它是一張有幾項內容的表格。每一項都是護士在幾分鐘內可以觀察或問到的風險因素：院友怎樣行、正在吃什麼藥、有沒有意識混亂、是否需要經常去洗手間、以前有沒有跌倒過。每個答案得分，加起來落入一個預先設定的等級——低、中、高。
表格的價值不在那個數字，而在於兩位同事看著同一位院友，會寫下同樣的東西，而照顧計劃可以指向一個具體因素。沒有這段討論的分數只是一個標籤，而病歷上的標籤從來沒有令任何人站得穩。
你會遇上的四種量表
安老護理文件中反覆出現四種量表。它們在不同的場景、不同的人群中建立，所以項目與權重不能互換，一份量表的得分亦不能與另一份比較。
常用跌倒風險評估工具與建立背景
Morse Fall Scale
- 問什麼
- 六項：跌倒史、次要診斷、助行器具、靜脈輸液、步態、精神狀態
- 建立場景
- 醫院病房，護理課程廣泛教授
- 它不能告訴你什麼
- 環境因素，以及隨時間變化的趨勢
STRATIFY
- 問什麼
- 五項：跌倒史、躁動、視力受損、頻密如廁、轉移能力
- 建立場景
- 急症入院
- 它不能告訴你什麼
- 為短期住院設計，不是為長期院舍
Hendrich II
- 問什麼
- 八項，包括意識混亂、排泄改變、眩暈、藥物、由椅子站起
- 建立場景
- 美國醫院及護理機構
- 它不能告訴你什麼
- 權重反映建立時的人群
Johns Hopkins 量表
- 問什麼
- 年齡組、跌倒史、排泄、藥物、活動能力與認知
- 建立場景
- 美國醫院及長期護理
- 它不能告訴你什麼
- 版本有別，跨版本分數不可比較
| 工具 | 問什麼 | 建立場景 | 它不能告訴你什麼 |
|---|---|---|---|
| Morse Fall Scale | 六項：跌倒史、次要診斷、助行器具、靜脈輸液、步態、精神狀態 | 醫院病房，護理課程廣泛教授 | 環境因素，以及隨時間變化的趨勢 |
| STRATIFY | 五項：跌倒史、躁動、視力受損、頻密如廁、轉移能力 | 急症入院 | 為短期住院設計，不是為長期院舍 |
| Hendrich II | 八項，包括意識混亂、排泄改變、眩暈、藥物、由椅子站起 | 美國醫院及護理機構 | 權重反映建立時的人群 |
| Johns Hopkins 量表 | 年齡組、跌倒史、排泄、藥物、活動能力與認知 | 美國醫院及長期護理 | 版本有別，跨版本分數不可比較 |
Morse 量表評分表：六項怎樣計分，總分怎樣加出來
量表只有六項，每一項在床邊幾分鐘內可以完成。總分最低 0、最高 125，院舍在入院時、狀況改變時、轉換病房時以及跌倒之後都要重做。分數直接印在表格上，不需要另外記公式。
加分的重點在兩項：跌倒史（25 分）與扶傢俬借力起身（30 分）。一位曾經跌倒、要扶著傢俬才能起身的院友，光這兩項已經是 55 分，直接落在高風險區間——這也是為什麼病史與現場觀察，比任何儀器都先拿到答案。
Morse 跌倒評估量表的六項與分數
跌倒史
- 選項
- 沒有 / 有
- 分數
- 0 / 25
次要診斷
- 選項
- 沒有 / 有
- 分數
- 0 / 15
助行器具
- 選項
- 無、臥床或需護士協助 / 拐杖、手杖或助行架 / 扶傢俬
- 分數
- 0 / 15 / 30
靜脈輸液或靜脈導管
- 選項
- 沒有 / 有
- 分數
- 0 / 20
步態
- 選項
- 正常、臥床或輪椅 / 乏力 / 明顯不正常
- 分數
- 0 / 10 / 20
精神狀態
- 選項
- 清楚自己的限制 / 高估能力或忘記限制
- 分數
- 0 / 15
| 項目 | 選項 | 分數 |
|---|---|---|
| 跌倒史 | 沒有 / 有 | 0 / 25 |
| 次要診斷 | 沒有 / 有 | 0 / 15 |
| 助行器具 | 無、臥床或需護士協助 / 拐杖、手杖或助行架 / 扶傢俬 | 0 / 15 / 30 |
| 靜脈輸液或靜脈導管 | 沒有 / 有 | 0 / 20 |
| 步態 | 正常、臥床或輪椅 / 乏力 / 明顯不正常 | 0 / 10 / 20 |
| 精神狀態 | 清楚自己的限制 / 高估能力或忘記限制 | 0 / 15 |
幾多分算高危：三個等級與對應的跟進
量表印行的分界是 0 至 24 分低風險、25 至 44 分中風險、45 分或以上高風險。這個分界來自量表本身，不是法定要求：不少院舍按自己的跌倒數據重新校準，所以看一個分數之前，先確認院舍政策用的是哪一套，兩套分界之下的分數不能互相比較。
等級決定的是跟進密度，不是標籤。低風險行基本預防措施，並維持定期重新評估；中風險加密巡視，把助行器具放在手邊；高風險要有個人化的如廁時間表、環境檢查，並轉介治療師或處方醫生。分數升了一級而照顧安排不變，這次評估等於沒有做。
Morse 總分、風險等級與應該啟動的跟進
0 至 24
- 等級
- 低風險
- 應該啟動的跟進
- 基本預防措施；狀況有變即重新評估
25 至 44
- 等級
- 中風險
- 應該啟動的跟進
- 加密巡視；助行器具放在手邊；環境檢查
45 或以上
- 等級
- 高風險
- 應該啟動的跟進
- 個人化如廁安排；環境檢查；轉介治療師或處方醫生
| 總分 | 等級 | 應該啟動的跟進 |
|---|---|---|
| 0 至 24 | 低風險 | 基本預防措施；狀況有變即重新評估 |
| 25 至 44 | 中風險 | 加密巡視；助行器具放在手邊；環境檢查 |
| 45 或以上 | 高風險 | 個人化如廁安排；環境檢查；轉介治療師或處方醫生 |
由分數到照顧計劃：應該改變什麼
高分應該產生一張具體改變的清單，而不是一句「高風險」。由項目推出來的改變通常很樸素：為經常如廁的院友安排便椅或定時如廁、把助行架放在手邊而不是房間另一頭、降低床高、在往洗手間的路上加燈、鞋要穿得穩。
藥物是院舍無法單獨處理的一項。如果院友正在服用鎮靜劑、降血壓藥，或其他會引起眩暈的藥物，這個討論屬於處方醫生；院舍的責任是確保這個討論發生，並記錄下來。一個指出藥物風險卻沒有轉介的分數，只是一份為存檔而填的表。
什麼時候應該重新評估
分數是一個人某一刻的快照，而人會變。常見做法是入院時評估、每次跌倒後、出院回來後，以及院友狀況或藥物有變時再評估。這些事件都可能在建築物完全沒有改變的情況下，把人由一個等級移到另一個等級。
重複評估也是有用模式出現的地方。六星期內三次評估逐步向上，告訴主管的是一件單次高分說不出口的事：院友的日常或藥物之中有東西在移動，值得在下一次跌倒之前處理。
持續感應在分數旁邊的位置
分數是一個先驗判斷：它說這位院友比其他人更可能倒在地板上，並應該影響人手與環境安排。它做不到的，是告訴你凌晨三時四十分在 214 房發生過什麼——而回應時間正是由那一刻開始計算。
分工就是這樣：評估設定計劃，感應產生計劃要回應的事件。像 Elyvo 這類平台把兩者放在同一份記錄上——院舍給予的風險等級，以及房間報告過的跌倒類事件——讓檢討可以問：計劃與現實是否相符。
分數被誤用的三種方式
第一是限制。高分可以變成把院友留在椅子上的理由，代價是活動能力、肌力與尊嚴，而風險並沒有消失。第二是通脹：如果某個等級可以換來資助或裝置，分數就會向上漂移，表格於是不再量度任何東西。
第三是替代——把評估當成安全系統。一份填好的表格證明有過一次討論，不證明有人被看顧。兩者之間的空白，正是一次凌晨三時四十分的跌倒落下的地方；這也是 SteadiCore 主頁 把工作描述為「感應、預測、預防、回應、證明」循環，而不是一份文件的原因。
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SteadiCore 跌倒風險實證筆記
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每次寄來一份簡短整理：公開研究與香港院舍實務上值得留意的跌倒風險，附一份可列印的風險評估表。院舍主管與家人可以用同一份表格討論。
常見問題
- 跌倒風險評估得高分，代表院友一定會跌倒嗎？
- 不代表。它代表院友擁有較多該工具計算的因素。多數高風險等級的院友當日並沒有跌倒，而有些跌倒發生在低風險等級的院友身上。
- 哪一種跌倒風險評估工具最好？
- 團隊一致使用、並且真正明白的那一種。各量表在不同場景建立，中途轉換會失去重複評估本來要看的趨勢。
- 跌倒風險評估應該多久做一次？
- 常見做法是入院時、每次跌倒後、出院回來後，以及狀況或藥物有變時，另加由本地政策設定的定期間隔。請依院舍牌照所依據的政策執行。
- 可以用風險分數作為限制院友活動的理由嗎？
- 不應該。限制是有法律與尊嚴後果的決定，由臨床團隊依院舍政策作出，不可以是一個表格數字的自動結果。
資料來源
- 社會福利署 — 安老院舍實務守則 (opens in a new tab)規定律舍必須就院友照顧記錄什麼的框架。
- Morse Fall Scale 評分表格 — 六項分數與三個風險分界 (opens in a new tab)派發給護理機構的紙本表格：評分表內的六項分數、0-24 / 25-44 / 45 以上的分界，以及何時要重做。